PrEP y preservativo, el eficaz doble freno para prevenir el VIH

“He crecido teniendo terror a las relaciones sexuales. Como tantas personas de mi generación –nací en 1982–, pasé la infancia y adolescencia recibiendo mensajes que identificaban el diagnóstico de VIH con la muerte. Ese miedo se quedó anclado dentro de mí. Usaba preservativo, por supuesto, pero, aun así, seguía viviendo con pánico mi sexualidad. La PrEP ha cambiado mi vida y me ha permitido quitarme la mochila del miedo. Sigo usando condón, pero ahora disfruto porque ya no estoy aterrorizado por si se rompe, o por si pasa algo. Ahora, el cortafuegos soy yo”.

El símil que utiliza Fran, de 39 años, no puede ser más acertado: él es su propio cortafuegos frente al VIH, y puede serlo gracias a la PrEP (siglas de profilaxis pre-exposición), una estrategia de prevención que se puso en marcha en España el 1 de noviembre de 2019. Hasta ese momento, la única opción para evitar la transmisión del VIH en el contexto de una relación sexual era el uso del preservativo. Hoy, la barrera de látex cuenta con una aliada: una pastilla que, tomada diariamente y compuesta por una combinación de fármacos antirretrovirales, reduce en más del 90% la probabilidad de adquirir la infección por el VIH, según la Coordinadora Estatal del VIH y Sida (Cesida). Esta alianza, la del condón y la PrEP, conforma lo que se conoce como Prevención Combinada y es la clave para atajar la propagación del VIH sin abandonar la de otras infecciones de transmisión sexual (ITS).

Aprobada en España en 2016, no se introdujo en el Sistema Nacional de Salud (SNS) hasta finales de 2019. Entre medias, se fueron haciendo estudios de implementación, en uno de los cuales participó Fran: “Yo había oído hablar de ella, pero tenía muchos prejuicios. Pensaba: ‘Esto es para gente que no se cuida, para los más promiscuos, para los que no quieren usar condón; no es para mí’. Hasta que, en uno de mis controles de rutina en el check point [centros de detección de VIH e ITS], me animaron a apuntarme a un estudio. Era enero de 2018. Comencé a tomar la PrEP y fue algo que me cambió la vida”.

A quiénes y bajo qué circunstancias se dispensa la PrEP

Fran no era el único con prejuicios. La idea de que esta profilaxis, destinada exclusivamente a personas seronegativas para evitar su infección, se convirtiera en la coartada perfecta para eludir el uso del condón –favoreciendo con ello la expansión de otras ITS– ha sobrevolado su uso desde el principio. Por eso, cuando se incluyó en la cartera básica de servicios del SNS, se estipuló que debía acompañarse “de recomendaciones e intervenciones adicionales enfocadas en la educación para la reducción de prácticas de riesgo, adopción de conductas saludables y detección precoz de la infección por el VIH y de otras ITS”.

Hablar de resultados es aún prematuro, especialmente porque la implementación de la PrEP se produjo apenas tres meses antes de que irrumpiera la pandemia de covid-19. Habrá que esperar a la próxima actualización de los registros para ver si se puede relacionar el inicio de la PrEP con la disminución del número de diagnósticos de VIH. Pero, aun sin esos resultados oficiales, su eficacia ya se está viendo. Según explica Ferran Pujol, director de BCN Checkpoint: “Para nosotros no hay duda de su efectividad: no tenemos un solo caso de persona en PrEP que, tomándola correctamente, haya contraído el virus [del VIH]”. Hasta hoy, y según Pujol, este centro de la capital catalana ha dispensado esta profilaxis a 2.300 usuarios, una cuota importante del total de los casi 9.000 que, según datos del Ministerio de Sanidad, hay en España.

¿Por qué este perfil de usuarios? “Inicialmente, se decidió que fueran estas las indicaciones porque, según los estudios epidemiológicos, esos son los grupos de población más vulnerables”, explica Pujol. Sin embargo, el pasado 1 de diciembre, la ministra de Sanidad, Carolina Darias, anunció una ampliación de esos grupos, como son las mujeres heterosexuales sin necesidad de que sean trabajadoras del sexo. Pujol incide en otra adaptación significativa, la de la edad, que pasa de los 18 años actuales a “mayores de 16 sin que tenga que haber permiso paterno”. La implementación de estos cambios corresponde a las Comunidades Autónomas. En Cataluña, por ejemplo, son efectivos desde este mismo mes de febrero.

La PrEP como complemento, no como exclusión

Pero Pujol recuerda que “esto no va de tomar una pastilla. Forma parte de una estrategia completa de prevención, se dispensa en centros específicos y entrar en el programa conlleva someterse a controles médicos cada tres meses, en los que se incluyen cribados de ITS”.

Así, quien desee entrar en un tratamiento PrEP debe acudir a uno de los centros designados por el Ministerio para ello. Allí se le valorará, se le ofrecerá consejo y, si reúne los requisitos, se le facilitará su entrada en el programa. Como explica Iosu Azqueta Chocarro, sexólogo y mediador en salud sexual en la asociación Apoyo Positivo: “La parte del asesoramiento es muy importante. Es una ocasión para entender los condicionantes de las personas a la hora de tomar unas precauciones u otras, así como la forma en la que el temor al VIH puede condicionar su vida sexual”.

Porque el objetivo final de solicitar la PrEP está claro: evitar contraer el VIH. Pero el runrún detrás de este temor, y también todo cuanto rodea a la prevención, está impregnado de fantasmas, creencias, culpas y estigma. Azqueta pone el ejemplo de una pareja de hombres gais, ya maduros, uno de los cuales era seropositivo en tratamiento antirretroviral: “Vinieron a pedir consejo para sus relaciones sexuales. Les dije que estuvieran tranquilos, que una persona con la carga viral indetectable no puede transmitir el virus. Lo sabían perfectamente y lo tenían interiorizado, pero el que era VIH negativo me dijo: ‘Somos de una generación que ha vivido con el pánico, tenemos muchos amigos que murieron de sida… Por más que intente erotizar el preservativo, no logro relajarme. ¿Y si se me rompe?’, argumentaba. Y es que, para muchos, el requisito para estar tranquilos es usar la PrEP además del condón”.

El trasfondo es la tranquilidad. Esa de la que ahora disfruta Fran: “Hay personas que lo viven como una herramienta más. Yo no: para mí es un cambio como de la noche al día y, de hecho, aún recuerdo la fecha en que empecé con la PrEP: el 17 de febrero de 2018″.

¿Y qué ocurre con el resto de ITS?

En cuanto al futuro, hay muchas esperanzas puestas en que la Prevención Combinada contribuya a vencer al VIH. Como indica Pujol: “No será necesario que se le aplique a todo el mundo ya que, si logramos que baje la incidencia, se reducirá la posibilidad de riesgo. Pero aún queda camino por recorrer: 9.000 personas [a las que se les dispensa PrEP en España] no son suficientes y, ante todo, hay que llegar a todo el que la pide y está en lista de espera”.

Esas listas son una realidad en las comunidades con más población que reúne los requisitos de inclusión en la estrategia PrEP, Cataluña y Madrid: “La diferencia sustancial es que, mientras en Cataluña tenemos 21 centros [dispensadores], en Madrid hay tan solo uno. Ahí, el atasco es muy importante”, señala Iosu Azqueta, quien incide en la conveniencia de “hacer más promoción y más divulgación de que existe un método muy efectivo para prevenir el VIH”. Pujol lo corrobora: “Hay muchas personas con prejuicios hacia la PrEP. Bien porque están sanos y no quieren tomar una pastilla, bien porque no terminan de fiarse”.

La clave, como en todo tratamiento, está en tomarlo correctamente. ¿Cuál es esa forma correcta? En este momento, la aprobación del Ministerio es para su uso de forma continuada; es decir, una pastilla diaria. Ahora bien, aunque no aprobada por la Agencia Europea del Medicamento, existe también la pauta de la PrEP a demanda, conocida como PrEP 2-1-1, que implica tomar una dosis doble entre 2 y 24 horas antes de una relación sexual prevista y otro comprimido 24 horas después. “Sabemos que esto ocurre”, reconoce el director de Barcelona Checkpoint. “Hay personas que la toman en verano porque van a tener una vida con menos control, o cuando se van a meter en alguna aplicación de citas. Depende de su contexto de relaciones”.

En este sentido, Iosu Azqueta, que coordina dentro de Apoyo Positivo el programa Sexo, drogas y tú, señala que no se puede cerrar los ojos ante la evidencia de lo que supone la transmisión del VIH en el contexto del chemsex (consumo de drogas durante las relaciones sexuales): “En una relación convencional puedes tener cierta capacidad de negociación del uso del condón, pero en el chemsex vemos a chicos que se meten en sesiones en las que pierden totalmente el control. Cuando se les pasa la resaca viene el remordimiento por haber consumido y el miedo por si han podido contraer el VIH. Por eso deciden usar PrEP”.

Es entonces cuando volvemos a la duda de si este método preventivo podría llegar, en algunos escenarios y usuarios, a desincentivar el uso del preservativo, lo que derivaría en un incremento de otras infecciones transmitidas sexualmente como la sífilis, la gonorrea o la clamidia: “Antes de que surgiera la PrEP ya estábamos viendo un enorme incremento de ITS en hombres que tienen sexo con hombres. Yo lo atribuyo a que ha ido habiendo una pérdida progresiva del miedo al VIH, y a un hartazgo del condón dentro del colectivo”, señala Azqueta. Pujol coincide: “Desde hace años, las tasas de ITS son altas y, además, el 90% son asintomáticas”. Sin embargo, añade: “La ventaja de la PrEP es que exige al usuario que se haga controles cada tres meses, y ahí ya incluimos cribados de ITS; se va a hacer un control exhaustivo, lo que puede ayudar a disminuir la incidencia no solo del VIH, sino del resto de las infecciones de transmisión sexual”.

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